吴炅教授：总体来说，HER2阳性和三阴性乳腺癌对系统药物治疗比较敏感，而HR+/HER2-乳腺癌对内分泌治疗比较敏感，对细胞毒药物往往不太敏感，尤其是增殖指数较低的HR+/HER2-乳腺癌患者。新辅助内分泌治疗的应用范围并不广泛，临床实践中往往是用于年纪较大、合并慢性病、不太适合接受手术的患者。

 

随着对乳腺癌的生物学行为更深入地挖掘和研究，我们了解到除了激素受体信号通路外，一些其他的信号通路在疾病发生发展中也发挥了重要作用，其中CDK4/6是一个非常关键的驱动蛋白，对肿瘤细胞的侵袭转移能力有重要影响。CDK4/6抑制剂联合内分泌在转移复发乳腺癌领域取得成功后，其应用前移到早期乳腺癌的新辅助治疗是正当其时，目前也有一些研究获得初步成果。多靶点联合进行细胞通路抑制有助于进一步减缓肿瘤细胞增殖，实现临床“降阶梯”的目标。此外，我们也应该探索可筛选获益人群的临床病理因素或基因检测方法。我们期待相关研究取得更大的成果，在HR+/HER2-乳腺癌治疗中实现“豁免化疗”的目标。

 

张瑾教授：新辅助治疗作为手术前的全身治疗手段，对于控制局部肿瘤的作用非常显著。无论新辅助治疗方式是化疗、化疗联合靶向、内分泌或免疫治疗，新辅助的优选人群首选局部晚期患者。新辅助治疗的目的是减少局部肿瘤负荷，使得TNM分期中的“T”和“N”得到控制，便于后续不同方式的局部治疗开展。新辅助治疗有助于了解肿瘤对药物的敏感性，利于术后药物的选择。新辅助治疗的另一个目的是提高保乳手术的比例。

 

对于HER2阳性和三阴性乳腺癌患者，多项研究证实新辅助治疗联合手术优于直接手术，患者可以获得更好的无病生存期乃至总生存期。对于绝经前和绝经后的HR+/HER2-乳腺癌患者治疗，新辅助内分泌治疗也是一个非常有潜质、值得探索的方向。然而，对比新辅助化疗和新辅助靶向的飞跃发展，新辅助内分泌治疗由于起效缓慢等原因，目前还没有被广泛应用。

 

吴炅教授：HER2阳性和三阴性患者的术后复发高峰非常集中，主要在术后三年内；然而相当一部分HR阳性乳腺癌患者的复发风险在术后5~10年持续存在，5年后的累计复发占比超过5%。正是因为如此，学者们探索了辅助内分泌的延长治疗的价值和必要性。

 

临床研究和真实世界研究的数据显示，即使是5年内分泌辅助治疗，已有30~40%的患者因各种原因中止治疗。因此，延长内分泌治疗应精准锁定5年后复发风险较高的患者。术后近期和远期复发高危因素包括初始肿块比较大、淋巴结有转移、脉管侵袭和组织分化差，HER2阳性也是一个相对高危的因素。上述两项研究聚焦多基因分子预测标志物的检测，用于精准筛选出风险更高的病人，针对性给予积极的干预。这种方法不仅有助于改善高危患者的预后，也有助于增加治疗的精确性。这两项研究结果对占比60~70%的HR阳性乳腺癌患者非常重要。

 

张瑾教授：术后辅助5~10年的AI治疗能有效延长HR阳性乳腺癌患者的无病生存，甾体类和非甾体类AI都是有效的药物。术后辅助方案包括甾体类或非甾体类AI单独用药，以及AI联合其他有效药物。这种基于改善无病生存为目的的内分泌治疗，已经使HR阳性乳腺癌患者的无病生存时间得到确切的延长。在长达5~10年治疗中，AI的副作用特别是心血管疾病、骨健康问题日益受到临床关注，乳腺癌患者本身由于年龄、激素水平等因素变化导致的骨质疏松、骨折的问题也逐渐凸显。

 

甾体和非甾体AI在长期用药中呈现了一些差别，甾体类AI对骨健康的不利影响似乎较小。在临床实践中，如果乳腺癌患者的年纪较大，患者伴有骨健康不良因素，存在骨量降低、骨质疏松或骨折的风险，临床上建议使用甾体类AI。甾体类AI有助于维持患者的骨健康，提高用药的依从性，预防骨质疏松、骨折事件发生。

 

王树森教授：对于HR阳性乳腺癌，无论是晚期还是早期，内分泌治疗在其综合治疗中都占有非常重要的地位，另外一种选择是化疗，近年来进展最大的是靶向联合内分泌治疗。ASCO等会议报道的一系列进展进一步奠定了靶向联合内分泌在HR阳性乳腺癌治疗中的地位。

 

2021 ASCO报道的两项大型III期研究继续证实CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的OS获益，增加了其在HR+/HER2-晚期乳腺癌一线、二线治疗的循证医学证据，这种靶向联合内分泌的方案使晚期患者的PFS大幅飞跃，OS获益也非常有前景。

 

OlympiA结果显示，对于高危、携带gBRCA1/2m的HER2阴性乳腺癌患者，在标准治疗后加上PARP抑制剂辅助强化治疗，可显著提升3年iDFS（无浸润性疾病生存）和DDFS（无远处转移生存）。这项研究结果也影响临床治疗的思维模式：HR+/HER2-和三阴性乳腺癌患者应接受gBRCA1/2突变检测，对gBRCA1/2阳性患者予以强化辅助治疗，可能会进一步提高疗效。

 

在2021 ASCO口头报告专场，中山大学肿瘤防治中心袁中玉教授所主导的SYSUCC-002随机临床试验对比了靶向+内分泌和靶向+化疗作为HR阳性且HER2阳性的转移性乳腺癌的一线治疗，靶向+内分泌的PFS非劣于对照组。DFI（无疾病间期）超过24个月的患者，靶向联合内分泌治疗的疗效可能更好。结果提示，在临床实践中，对于HER2阳性患者，如果HR也是阳性，而且患者的DFI比较长，靶向联合内分泌可能也是一个很好的选择。

 

总体而言，HR+/HER2-乳腺癌领域近几年的进展比较多，针对内分泌增效或逆转耐药的研究以及不断涌现的靶向新药，正在不断提高这一类型晚期乳腺癌的治疗效果。

 

Dr. Curigliano教授：OlympiA结果显示，PARP抑制剂组和安慰剂组的3年iDFS率分别为85.9% vs 77.1%，远处无病生存也有所改善（3年DDFS：87.5% vs 80.4%），所有亚组均有获益。在新辅助或辅助治疗中加入PARP抑制剂并不影响患者的生活质量，毒性有限，继发性恶性肿瘤、急性髓系白血病或骨髓增生异常综合征没有增加。我非常确信，前瞻性临床试验OlympiA将影响高危gBRCAm三阴性乳腺癌患者的临床管理，建立新的护理标准，高危患者定义为新辅助化疗后残留病灶，或者≥pT2或pN1的新诊断患者。此外，OlympiA提示，临床上应对更多患者进行BRCA1/2胚系突变检测。未来，我们应继续探索将PARP抑制剂纳入≥4淋巴结阳性的HR+乳腺癌患者亚组的管理。目前试验尚未充分成熟，我们还需要等待总生存的最终数据。

 

王树森教授：简而言之，对于HR+/HER2-晚期乳腺癌，无论是绝经前还是绝经后患者，无论联合芳香化酶抑制剂（AI）还是氟维司群，无论是在一线治疗，还是后线治疗，无论患者是否有内脏转移等，现有的医学证据都支持使用CDK4/6抑制剂联合内分泌方案。所以，该方案的适用人群是比较广泛的。当然，临床用药可能会受到经济负担、药物可及性、毒副反应等因素的影响。加入CDK4/6抑制剂可能会导致一些患者承受更重的经济负担，也会增加一系列的毒副反应。在经济可耐受的情况下，我对于绝大部分HR+/HER2-晚期患者都会推荐CDK4/6抑制剂+内分泌的方案，临床医生应熟练掌握毒副反应的处理方法，帮助更多患者从这种有效方案获益。

 

Dr. Curigliano教授：对于转移性三阴性乳腺癌，免疫疗法联合化疗具有重要价值。我的报告提到了两项试验：IMpassion130和KEYNOTE-355。IMpassion130在无治疗间期≥12 个月、转移性TNBC患者中对比了PD-L1抑制剂/白蛋白紫杉醇与安慰剂/化疗。最终分析显示，PD-L1阳性患者的PFS从5个月改善至7.5个月，中位OS从17.9个月提高到25.4个月。KEYNOTE-355在无病间期≥6个月的局部晚期或晚期TNBC患者中对比了PD-1抑制剂/化疗与安慰剂/化疗，PD-L1 阳性（CPS>10）患者的PFS从安慰剂组的5.6个月改善到研究组的9.7个月。所以，晚期三阴性乳腺癌的免疫治疗目前有以上两个选择。